2006;許，2004)。 二、癌症病人疼痛的盛行率 癌症是台灣十大死因的第一位，而疼痛一直是癌症病人最常經歷也是 最困擾的主要問題（鄭、林，2010；Schofield&Black,2005)。根據國際疼 痛研究協會(IASP)於1986年對疼痛所下的定義：「疼痛是個人主觀的感 覺，和急性或潛在性的組織損傷有關的負面感覺及情緒的經驗」·許多學者 研究癌症患者的疼痛情形，結果發現約有38-85%的患者有疼痛的經驗 (Bressler,Hange,McGuire,1986;Chiu,1997;Ger,Ho,Wang,Cherng 1998);Waller和Caroline(2003/2006)指出60-90%的癌症末期患者於臨终階 段會有中度至嚴重的疼痛；陳等(2006)研究共收案2185位癌末病人，其 中62.4%病人表示正承受不同程度的疼痛，30.2%病人表示一直承受疼痛， 397%表示疼痛強度非常強烈，且隨著疾病的進展與惡化·疼痛的強度亦會 隨之提高。此外，不同部位的癌症患其疼痛的盛行率亦不相同，頭頸部癌 症患者70%有疼痛情形其坎為婦科癌症患者有60%感到疼痛，再來依序 為腸胃道、肺部、乳瘟及生殖泌尿道癌症的S2%(van den Beuken-van Everdingen et al.,2007). 世界衛生組織(WHO)於1990年制訂三階段的癌症處理模式，強調止 痛藥種類選擇之適當性’並將疼痛分為三級，第一級為輕度疼痛，可使用 非鴉片類藥物如：非類固醇的止痛藥(NSAID)或是阿斯匹靈(Aspirin)來控 制；第二級為中度疼痛，若第一類止痛藥物仍無法有效止痛時，則屬中度 疼痛，此時可考慮加上弱效鴉片類止痛藥，如可待因(codeine)止痛；第三 級為重度疼痛，可使用非鴉片類藥物與強效鴉片類止痛藥如：嗎啡 (Morphine)、fentanyl來鎮痛（王、林、孫、林，2010；陳等，2006）o WHO將嗎啡的消耗量當作各國疼痛處置成效的指標之一(van den Beuken--van Everdingen et al,.2007),但相關研究指出，全世界每年約有6O0 萬癌症病例，其中80%癌症患者未獲得適當的止痛治療，且台灣嗎啡用量 9
9 2006；許，2004）。 二、 癌症病人疼痛的盛行率 癌症是台灣十大死因的第一位，而疼痛一直是癌症病人最常經歷也是 最困擾的主要問題（鄭、林，2010；Schofield & Black, 2005）。根據國際疼 痛研究協會( IASP )於 1986 年對疼痛所下的定義：「疼痛是個人主觀的感 覺，和急性或潛在性的組織損傷有關的負面感覺及情緒的經驗」。許多學者 研究癌症患者的疼痛情形，結果發現約有 38-85％的患者有疼痛的經驗 （Bressler, Hange, & McGuire, 1986; Chiu, 1997; Ger, Ho, Wang, & Cherng 1998）；Waller 和 Caroline (2003/2006)指出 60-90%的癌症末期患者於臨終階 段會有中度至嚴重的疼痛；陳等（2006）研究共收案 2185 位癌末病人，其 中 62.4％病人表示正承受不同程度的疼痛，30.2%病人表示一直承受疼痛， 39.7%表示疼痛強度非常強烈，且隨著疾病的進展與惡化，疼痛的強度亦會 隨之提高。此外，不同部位的癌症患其疼痛的盛行率亦不相同，頭頸部癌 症患者 70%有疼痛情形，其次為婦科癌症患者有 60%感到疼痛，再來依序 為腸胃道、肺部、乳癌及生殖泌尿道癌症的 52%（van den Beuken-van Everdingen et al., 2007）。 世界衛生組織( WHO )於 1990 年制訂三階段的癌症處理模式，強調止 痛藥種類選擇之適當性，並將疼痛分為三級，第一級為輕度疼痛，可使用 非鴉片類藥物如：非類固醇的止痛藥( NSAID )或是阿斯匹靈( Aspirin )來控 制；第二級為中度疼痛，若第一類止痛藥物仍無法有效止痛時，則屬中度 疼痛，此時可考慮加上弱效鴉片類止痛藥，如可待因( codeine )止痛；第三 級為重度疼痛，可使用非鴉片類藥物與強效鴉片類止痛藥如：嗎啡 ( Morphine )、fentanyl 來鎮痛（王、林、孫、林，2010；陳等，2006）。 WHO 將嗎啡的消耗量當作各國疼痛處置成效的指標之一（van den Beuken-van Everdingen et al., 2007），但相關研究指出，全世界每年約有 600 萬癌症病例，其中 80%癌症患者未獲得適當的止痛治療，且台灣嗎啡用量
落後先進國家十分懸殊（林，2005）；Gr等人(1998)研究中指台灣某醫 學中心1523例癌症病患中高達69%的患者沒有接受適當的止痛藥；陳等 (2006)研究中提及，25-82%的癌症患者於接受疼痛處置後依舊承受不必 要的痛苦，超過40%的重症病患在生命中的最後三天是處於極端疼痛中； 曾、林(2008)指出台灣癌症病患與家屬因擔心藥物成瘾或副作用等而隱 匿疼痛的程度；鄭、林(2010)研究中顯示，癌症病人服藥遵從性高，對 醫護人員處理疼痛滿意呈現顯著正相關·嚴重的症狀困擾會影響病患的獨 立性與自我照顧之能力、千擾日常活動功能，進而威脅生活品質(Holmes et l,2002)，故妥善的疼痛處置不僅可使病患免受不必要的痛苦，更可促進 身體的活動功能，提升其生活品質。 三、癌症病人的情绪困授 癌症患者於罹病過程中除要承受治療所带來的痛苦與生命的威脅，精 神上更要面對種種難以預期的衝擊，除了身體的症狀外，常會出現許多情 绪反應，而焦慮和憂鬱則是癌症末期病人常見的心理狀熊（李、陳、蔡， 2008;林、陳、劉、陳，2002)。焦慮是指面對潜在危機或威膏而來的不適 感覺所引發的過高或紛亂的心理緊張是一種不安威覺的狀態（蔡、顧， 1997),Waller與Caroline(2003/2006)對焦慮所下的定義亦為和恐懼有關的 深刻不安。Buckwalter與Babich(l991)對憂鬱情绪所下之定義為：「個人 主觀感受到的悲傷、失望、沮喪、消沉、空虛或憤怒等多種負向情緒综合 而成的心理狀態，也可能因為經歷到醫療、重大壓力或精神狀况不佳所引 起的反應」；鄭(2007)將憂鬱情绪定義為：「一種情绪困擾，指一個人感 到嚴重的心情低落，並伴隨憂愁、悲傷、頹廢、消沉、失去精力、心理動 作激進或遲緩、失眠等多種不愉快情绪综合而成之心理狀態；Powell(1983) 曾將焦慮和憂鬱分為認知、生理、行為及情緒四部份：認知方面包含明顯 的無望、悲觀、死亡及自殺意念；生理方面出現食慾减低、失眠、體重减 輕等；行為方面則有話少、動作减緩、偶而激躁，自殺行為；情绪方面出 10
10 落後先進國家十分懸殊（林，2005）；Ger 等人 (1998) 研究中指台灣某醫 學中心 1523 例癌症病患中高達 69%的患者沒有接受適當的止痛藥；陳等 （2006）研究中提及，25-82%的癌症患者於接受疼痛處置後依舊承受不必 要的痛苦，超過 40%的重症病患在生命中的最後三天是處於極端疼痛中； 曾、林（2008）指出台灣癌症病患與家屬因擔心藥物成癮或副作用等而隱 匿疼痛的程度；鄭、林（2010）研究中顯示，癌症病人服藥遵從性高，對 醫護人員處理疼痛滿意呈現顯著正相關。嚴重的症狀困擾會影響病患的獨 立性與自我照顧之能力、干擾日常活動功能，進而威脅生活品質（Holmes et al., 2002），故妥善的疼痛處置不僅可使病患免受不必要的痛苦，更可促進 身體的活動功能，提升其生活品質。 三、 癌症病人的情緒困擾 癌症患者於罹病過程中除要承受治療所帶來的痛苦與生命的威脅，精 神上更要面對種種難以預期的衝擊，除了身體的症狀外，常會出現許多情 緒反應，而焦慮和憂鬱則是癌症末期病人常見的心理狀態（李、陳、蔡， 2008；林、陳、劉、陳，2002）。焦慮是指面對潛在危機或威脅而來的不適 感覺所引發的過高或紛亂的心理緊張，是一種不安感覺的狀態（蔡、顧， 1997），Waller 與 Caroline (2003/2006)對焦慮所下的定義亦為和恐懼有關的 深刻不安。Buckwalter 與 Babich（1991）對憂鬱情緒所下之定義為：「個人 主觀感受到的悲傷、失望、沮喪、消沉、空虛或憤怒等多種負向情緒綜合 而成的心理狀態，也可能因為經歷到醫療、重大壓力或精神狀況不佳所引 起的反應」；鄭（2007）將憂鬱情緒定義為：「一種情緒困擾，指一個人感 到嚴重的心情低落，並伴隨憂愁、悲傷、頹廢、消沉、失去精力、心理動 作激進或遲緩、失眠等多種不愉快情緒綜合而成之心理狀態」；Powell (1983) 曾將焦慮和憂鬱分為認知、生理、行為及情緒四部份：認知方面包含明顯 的無望、悲觀、死亡及自殺意念；生理方面出現食慾減低、失眠、體重減 輕等；行為方面則有話少、動作減緩、偶而激躁，自殺行為；情緒方面出
現明顯沮喪、低落等。综合上迹學者之觀點，引發焦慮和憂鬱的原因為多 面向、非單純的情绪困擾，而其共同特徵為具有負向情绪，且常因此影響 病患繼續接受治療或求生的意願。 Waller與Caroline(2003/2006)指出，癌症患者約有15-35%發生不同程 度的焦慮和憂鬱現象’且隨著疾病的進展，其盛行率可高達T7%;Kvle與 Shuster(2006)報告顯示，癌症患者因疾病伴隨而來的負向思考與壓力，使 得20~50%的患者產生情绪困擾的問題；林等(2002)研究96位癌症住院 患者，結果顯示研究對象的憂鬱盛行率達33.3%；蔡、尹和陳(2003)曾調 查住院癌症患者焦慮及憂鬱之盛行率，结果分别為16%與20.5%；研究並 指出癌症轉移、復發、症狀困擾及疼痛越嚴重者其焦慮及憂鬱情緒越高， 而年齡越大與接受化學治療次數越多者，憂鬱情绪越高（蔡、尹、陳，2004）； 另有研究發現癌痛患者比非癌痛者具有較多的憂鬱症狀，但焦慮情緒則無 差異(Chen,Chang,.&Yen,2000) 藥物的處置仍為治療的主體，精神刺激性用藥(methylphenidate, pemoline或dextroamphetamine)因作用快速(I-2天)、能降低疲倦感、增 加鸦片類藥物(opioids)的止痛效果與增加食慾、且副作用較三環抗抑鬱 藥物少，是最有效且耐受性較佳的治療憂鬱情绪之首選藥物(Waller& Caroline,2003/2006)。學者指出，癌症患者會因其疾病診斷而引發害怕、無 助無望、喪失自我控制及死亡威脅等感覺，認為這些是讓癌症患者陷入焦 慮和憂鬱情緒的主因(Montazeri et al.,2001),因此，醫護人員除滿足生理 需求外，應主動澄清相關資訊、運用傾聽關懷技巧了解患者所需、給予情 绪支持、降低不確定感與增加自我掌控感，進而增強患者之個人因應能力 與調適能力，並轉介其他專科，如社工、心理師等，安排參與支持性的圍 體與諮商，幫助患者面對未來治療過程中的挑戰（李等，2008；黄、鄭、 邱、呂、陳，2003；Schuler,.2002)o 11
11 現明顯沮喪、低落等。綜合上述學者之觀點，引發焦慮和憂鬱的原因為多 面向、非單純的情緒困擾，而其共同特徵為具有負向情緒，且常因此影響 病患繼續接受治療或求生的意願。 Waller 與 Caroline (2003/2006)指出，癌症患者約有 15-35%發生不同程 度的焦慮和憂鬱現象，且隨著疾病的進展，其盛行率可高達 77%；Kvale 與 Shuster (2006) 報告顯示，癌症患者因疾病伴隨而來的負向思考與壓力，使 得 20 ~50%的患者產生情緒困擾的問題；林等（2002）研究 96 位癌症住院 患者，結果顯示研究對象的憂鬱盛行率達 33.3%；蔡、尹和陳（2003）曾調 查住院癌症患者焦慮及憂鬱之盛行率，結果分別為 16%與 20.5%；研究並 指出癌症轉移、復發、症狀困擾及疼痛越嚴重者其焦慮及憂鬱情緒越高， 而年齡越大與接受化學治療次數越多者，憂鬱情緒越高（蔡、尹、陳，2004）； 另有研究發現癌痛患者比非癌痛者具有較多的憂鬱症狀，但焦慮情緒則無 差異（Chen, Chang, & Yen, 2000）。 藥物的處置仍為治療的主體，精神刺激性用藥（methylphenidate， pemoline 或 dextroamphetamine ）因作用快速（1-2 天）、能降低疲倦感、增 加鴉片類藥物（opioids）的止痛效果與增加食慾、且副作用較三環抗抑鬱 藥物少，是最有效且耐受性較佳的治療憂鬱情緒之首選藥物（Waller & Caroline, 2003/2006）。學者指出，癌症患者會因其疾病診斷而引發害怕、無 助無望、喪失自我控制及死亡威脅等感覺，認為這些是讓癌症患者陷入焦 慮和憂鬱情緒的主因（Montazeri et al., 2001），因此，醫護人員除滿足生理 需求外，應主動澄清相關資訊、運用傾聽關懷技巧了解患者所需、給予情 緒支持、降低不確定感與增加自我掌控感，進而增強患者之個人因應能力 與調適能力，並轉介其他專科，如社工、心理師等，安排參與支持性的團 體與諮商，幫助患者面對未來治療過程中的挑戰（李等，2008；黃、鄭、 邱、呂、陳，2003；Schuler, 2002）
四、癌症病人的睡眠品質 失眠是現今最常見的一種睡眠問題，根據研究調查顯示，在台灣的成 人中有失眠經驗的占25%(Kao,Huang,Wang,&Tsai,2008),睡眠對人類的 重要性就如同食物與水一樣的不可或缺（熊、張、周、邱，2009），有良好 的睡眠品質才能維持最佳的身心狀態(Epstein&Bootzin,2002)。然而，癌 症患者常因生理的症狀，如：疼痛、噁心嘔吐、呼吸困難，或恐懼死亡等 焦慮及憂鬱的情绪原因而造成睡眠品質不良（陳等，2004)。 美國NH定義失眠為：難入睡、睡眠期間維持困難及早醒(NIH,1995 )，邱和邱(2010)指出睡眠品質是指自我評量質性與量性睡眠特性上的滿 意與優良程度。Berger(1998)指出影響癌症患者睡眠品質的因素包括疲 憊、情绪改變、疼痛及焦慮；而Davidson等學者於2002年發現過度疲憊是 導致睡眠障礙的主因；Sana(1993)研究女性肺癌發現31%的肺癌患者有失 眠及疲憊的症狀；Berger和Higginbotham(20O0)研究14位接受化學治療的 乳癌患者，發現患者均有睡眠品質無法滿足及疲憊的問題；而趙(2004)針 對115位肝硬化患者進行睡眠品質的相關研究結果顯示疲倦強度越高則 睡眠品質越差。許多研究發現在癌症患者中，失眠的盛行率占30-50%， 48.2%的癌症患者在診斷出罹癌前6個月及診斷後的18個月，仍有失眠的 情形出現(Davidson,.MacLeana,Brundage,&Schulze,2002),而23-44%的 患者在治療结束後的2-5年仍有失眠症狀與睡眠困擾(Ancoli-Israel,2005)。 藥物治療仍是臨床上處理癌症患者睡眠障礙問題的首要處置，通常使 用非苯環類(Non-benzodiazepines)的安眠藥（如Zolpidem、Zopiclone、 Zaleplon)來處理入睡困難的問題，因它具有藥效快、助眠效果佳及依賴性 低的效果，有别於傳統安眠藥的副作用太多，反而因其累積的助眠與鎮静 效果造成日間疲倦或引發譫妄，而造成更多不適症狀反影響睡眠的品質 (Graci,2005)。有鑑於長期的藥物使用容易造成藥物依賴與成瘾，近年來 已有許多研究關注非藥物治療的效果，而其中又以失眠的認知行為治療 12
12 四、 癌症病人的睡眠品質 失眠是現今最常見的一種睡眠問題，根據研究調查顯示，在台灣的成 人中有失眠經驗的占 25% (Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008)，睡眠對人類的 重要性就如同食物與水一樣的不可或缺（熊、張、周、邱，2009），有良好 的睡眠品質才能維持最佳的身心狀態（Epstein & Bootzin, 2002）。然而，癌 症患者常因生理的症狀，如：疼痛、噁心嘔吐、呼吸困難，或恐懼死亡等 焦慮及憂鬱的情緒原因而造成睡眠品質不良（陳等，2004）。 美國 NIH 定義失眠為：難入睡、睡眠期間維持困難及早醒( NIH, 1995 )，邱和邱（2010）指出睡眠品質是指自我評量質性與量性睡眠特性上的滿 意與優良程度。Berger ( 1998 )指出影響癌症患者睡眠品質的因素包括疲 憊、情緒改變、疼痛及焦慮；而 Davidson 等學者於 2002 年發現過度疲憊是 導致睡眠障礙的主因；Sarna(1993)研究女性肺癌發現 31%的肺癌患者有失 眠及疲憊的症狀；Berger 和 Higginbotham ( 2000 )研究 14 位接受化學治療的 乳癌患者，發現患者均有睡眠品質無法滿足及疲憊的問題；而趙( 2004 )針 對 115 位肝硬化患者進行睡眠品質的相關研究，結果顯示疲倦強度越高則 睡眠品質越差。許多研究發現，在癌症患者中，失眠的盛行率占 30-50%， 48.2%的癌症患者在診斷出罹癌前 6 個月及診斷後的 18 個月，仍有失眠的 情形出現（Davidson, MacLeana, Brundage, & Schulze, 2002），而 23-44%的 患者在治療結束後的 2-5 年仍有失眠症狀與睡眠困擾（Ancoli-Israel, 2005）。 藥物治療仍是臨床上處理癌症患者睡眠障礙問題的首要處置，通常使 用非苯環類（Non-benzodiazepines）的安眠藥（如 Zolpidem、Zopiclone、 Zaleplon）來處理入睡困難的問題，因它具有藥效快、助眠效果佳及依賴性 低的效果，有別於傳統安眠藥的副作用太多，反而因其累積的助眠與鎮靜 效果造成日間疲倦或引發譫妄，而造成更多不適症狀反影響睡眠的品質 （Graci, 2005）。有鑑於長期的藥物使用容易造成藥物依賴與成癮，近年來 已有許多研究關注非藥物治療的效果，而其中又以失眠的認知行為治療
(cognitive behavioral therapy)最受重視（林，20l0),治療內容包含行為、 認知與教育三個方向，運用多層面的睡眠護理指導措施，如放鬆訓練、睡 眠衛生指導、睡眠限制及睡眠刺激控制法等重建規律的睡眠型態(Savard& Morin,2001;Morin et al,.2006),研究證實能有效處理原發性失眠及老年失 眠，且付出的醫療成本亦較低(Morin et al,2006),但因癌症患者的睡眠障 礙原因複雜且多重，常受限於生理能力或症狀困擾，因此在執行上較為困 難（林，2010)。 陳等(1999)選取90位癌症患者為對象，分為疼痛組與無痛組各45 位，比較有痛及無痛癌症患者焦慮與憂鬱的情况，結果顯示疼痛是影響癌 症患者心理困擾的重要因素，尤其是憂鬱方面的影響；蔡、顧~張和賴(2001) 针對124位癌痛患者進行調查，结果發現87%患者有不同程度的憂鬱反應； 姚(2006)研究147位肺癌患者，結果發現疲憊、憂鬱、睡眠品質三者彼 此之間呈現顯著正相關，且疲憊、憂鬱奥睡眠品質不良為大多數肺癌患者 皆有的問題，並多達中等以上之嚴重程度。综合上述研究結果得知，疲憊、 疼痛、憂鬱情緒及睡眠困擾為癌症患者最常出現的症狀困擾，且彼此間之 關係環環相扣，相互影響，在照護癌症患者之時，如何提升其生活品質、 減少症狀困擾，應是醫護人員需關注的議題· 第二節安寧療護 自1960年代開始，心肺復甦術(CPR)的發明，及醫療技術儀器的不 斷發展，延長了人類的壽命，卻造成越來越多人在醫院中瀰留，多數病人 至死亡為止，大都經歷氣管插管、心外按摩、電擊、藥物施打等急救措施 來延長生命的長度，但並未提昇生命的寬度（李，2010；唐、羅、郭、游， 2004)。安寧療護的醫療目標是以减輕病患的痛苦為主，而不是治癒疾病或 延長生命(WHO,1998)，本節將分别由安寧療護的歷史演進、安寧療護的 定義、安寧療護的理念與目標、安寧療護的照顧原則與重要性及台灣安寧 療護的發展與現况等方面進行介紹，期望提升臨終病患的生活品質。 13
13 （cognitive behavioral therapy）最受重視（林，2010），治療內容包含行為、 認知與教育三個方向，運用多層面的睡眠護理指導措施，如放鬆訓練、睡 眠衛生指導、睡眠限制及睡眠刺激控制法等重建規律的睡眠型態（Savard & Morin, 2001; Morin et al., 2006），研究證實能有效處理原發性失眠及老年失 眠，且付出的醫療成本亦較低（Morin et al., 2006），但因癌症患者的睡眠障 礙原因複雜且多重，常受限於生理能力或症狀困擾，因此在執行上較為困 難（林，2010）。 陳等（1999）選取 90 位癌症患者為對象，分為疼痛組與無痛組各 45 位，比較有痛及無痛癌症患者焦慮與憂鬱的情況，結果顯示疼痛是影響癌 症患者心理困擾的重要因素，尤其是憂鬱方面的影響；蔡、顧、張和賴（2001） 針對 124 位癌痛患者進行調查，結果發現 87%患者有不同程度的憂鬱反應； 姚（2006）研究 147 位肺癌患者，結果發現疲憊、憂鬱、睡眠品質三者彼 此之間呈現顯著正相關，且疲憊、憂鬱與睡眠品質不良為大多數肺癌患者 皆有的問題，並多達中等以上之嚴重程度。綜合上述研究結果得知，疲憊、 疼痛、憂鬱情緒及睡眠困擾為癌症患者最常出現的症狀困擾，且彼此間之 關係環環相扣，相互影響，在照護癌症患者之時，如何提升其生活品質、 減少症狀困擾，應是醫護人員需關注的議題。 第二節 安寧療護 自 1960 年代開始，心肺復甦術（CPR）的發明，及醫療技術儀器的不 斷發展，延長了人類的壽命，卻造成越來越多人在醫院中瀰留，多數病人 至死亡為止，大都經歷氣管插管、心外按摩、電擊、藥物施打等急救措施 來延長生命的長度，但並未提昇生命的寬度（李，2010；唐、羅、郭、游， 2004）。安寧療護的醫療目標是以減輕病患的痛苦為主，而不是治癒疾病或 延長生命（WHO, 1998），本節將分別由安寧療護的歷史演進、安寧療護的 定義、安寧療護的理念與目標、安寧療護的照顧原則與重要性及台灣安寧 療護的發展與現況等方面進行介紹，期望提升臨終病患的生活品質