第二十一章护理文件记录 第一节护理文件记录保管要求 护理文件是指病人在住院期间,护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载,是病 历的组成部分之 、护理文件记录的意义 (一)沟通护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息,以此 达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的,维持护理的连续性、完整性。 (二)评估病人通过记录获得病人的第一手资料,为护理计划、治疗方案的制定与调 整及明确诊断提供动态依据 三)科硏完整的护理记录是护理科硏的重要资料,对追溯性的研究更有参考价值 同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料,是卫生机构制定施政方针的重要依据。 (四)教学资源一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 (五)考核护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平, 它既是医院护理管理的重要信息资料,又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料 (六)法律依据护理记录属合法文件,为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期 间接受治疗护理的具体情形,在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案 及遗嘱查验的证明 、护理文件记录的要求 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要,医学术语应用确切、字迹清晰、端正,不 能滥用简化字,若有写错,应在错误处划线,以示删除,并签名,不可任意涂改或剪贴、 眉栏、页码填写完整,格式规范,记录者签全名,以明确职责、白班、夜班的护理文件分 别用蓝、红钢笔记录。 、护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置,记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐
1 第二十一章 护理文件记录 第一节 护理文件记录保管要求 护理文件是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病 历的组成部分之一。 一、护理文件记录的意义 （一）沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此 达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 （二）评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调 整及明确诊断提供动态依据。 （三）科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。 同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 （四）教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 （五）考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平， 它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 （六）法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期 间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案 及遗嘱查验的证明。 二、护理文件记录的要求 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不 能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、 眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分 别用蓝、红钢笔记录。 三、护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐
完整,防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区 第二节护理文件的记录 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况,如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间:大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历 的首页。 (一)用蓝钢笔填写眉栏各项 (二)在40℃~42℃之间相应时间栏内用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间。填写时间应用24h时间制,如入院于十四点三十分 三)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1.大便次数每24h记一次,记前一日的大便次数,如未解大便记“0”。大便失禁或 人工肛门者用“※”表示,灌肠符号用“E”表示,1/E表示灌肠后大便一次;O/E表示灌 肠后无大便。11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次 2.尿量记录前一日的总量。 3.出入量记录前一日的出入总量。 4.体重以千克计算填入。一般新病人要记录体重,住院病人每周记录体重1次。 5.“其他”栏作为机动,根据病情需要填写。 6.用阿拉伯字填写页码。 嘱单是医生直接开写医嘱所用,也是医生拟定治疗计划的记录,同时还是护 士完成治疗计划查核的依据。 (一)医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别 饮食、卧位,药物及其剂量、用法及时间、各种检査、治疗、术前准备和医生、护士的签 (二)医嘱的种类 1.长期医嘱有效时间在24h以上至医嘱停止
2 完整，防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。 第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历 的首页。 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 （二）在 40℃～42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、 出院和死亡时间。填写时间应用 24h 时间制，如入院于十四点三十分。 （三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1. 大便次数 每 24h 记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或 人工肛门者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E 表示灌肠后大便一次；0/E 表示灌 肠后无大便。11/E 表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2. 尿量 记录前一日的总量。 3. 出入量 记录前一日的出入总量。 4. 体重 以千克计算填入。一般新病人要记录体重，住院病人每周记录体重 1 次。 5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。 6. 用阿拉伯字填写页码。 二、医 嘱 单 是医生直接开写医嘱所用，也是医生拟定治疗计划的记录，同时还是护 士完成治疗计划查核的依据。 （一）医嘱的内容 包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、 饮食、卧位，药物及其剂量、用法及时间、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签 名。 （二）医嘱的种类 1. 长期医嘱 有效时间在 24h 以上至医嘱停止
2.临时医嘱有效时间在24h内,是须立即执行(st)或在短时间内执行的医嘱, 般只执行一次。3.备用医嘱长期备用医嘱(prn)、临时备用医嘱(sos)。 (三)医嘱的处理 每日晨7时,由办公室护士在医嘱本上用蓝钢笔写“日间医嘱×年×月×日”,晚7时 用红钢笔写“夜间医嘱×年×月×日”。办公室护士阅读医嘱后,应先将须立即执行的临时 医嘱分配给有关护士执行,然后再处理其它医嘱。 新开医嘱的处理 (1)临时医嘱执行时在医嘱前面的划勾栏内用铅笔划勾,执行后在相应栏内签,执 行时间并签全名。 (2)长期医嘱一般长期医嘱在上午10时开出,由办公室护士先按医嘱性质分别转 抄于各执行单上,转抄时须注明执行的具体时间,转抄后在医嘱本各项医嘱前用红钢笔划 勾,通知有关人员执行;然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单上的长期医嘱栏内,转抄后在医 嘱本各项医嘱前用蓝钢笔划勾。 (3)备用医嘱 )临时备用医嘱(sos)日间的备用医嘱仅于日间有效,如日间未用,至下午7时自 动失效;夜间的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间未用,至次晨7时自动失效。取消时由护 士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字,并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后 按临时医嘱处理 2)长期备用医嘱(prn)按长期医嘱处理,但在执行单上须注明“prn”字样,并无 须注明执行的具体时间,以与长期医嘱区别 2.停止医嘱的处理在各执行单上将所停止的医嘱以红线划去,注明停止日期,签全 名,在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划勾;同时,在医嘱记录单长期医嘱栏的相应医嘱后, 填上停止日期、时间,并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划勾 3.手术、分娩、转科医嘱的处理将相应的医嘱转抄在医嘱记录单临时医嘱栏内,并
3 2. 临时医嘱 有效时间在 24h 内，是须立即执行（st）或在短时间内执行的医嘱，一 般只执行一次。3. 备用医嘱 长期备用医嘱（prn）、临时备用医嘱（sos）。 （三）医嘱的处理 每日晨 7 时，由办公室护士在医嘱本上用蓝钢笔写“日间医嘱×年×月×日”，晚 7 时 用红钢笔写“夜间医嘱×年×月×日”。办公室护士阅读医嘱后，应先将须立即执行的临时 医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。 新开医嘱的处理 （1）临时医嘱 执行时在医嘱前面的划勾栏内用铅笔划勾，执行后在相应栏内签，执 行时间并签全名。 （2）长期医嘱 一般长期医嘱在上午 10 时开出，由办公室护士先按医嘱性质分别转 抄于各执行单上，转抄时须注明执行的具体时间，转抄后在医嘱本各项医嘱前用红钢笔划 勾，通知有关人员执行；然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单上的长期医嘱栏内，转抄后在医 嘱本各项医嘱前用蓝钢笔划勾。 （3）备用医嘱 1）临时备用医嘱（sos） 日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午 7 时自 动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨 7 时自动失效。取消时由护 士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后， 按临时医嘱处理 2 ）长期备用医嘱（prn） 按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无 须注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。 2.停止医嘱的处理 在各执 行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全 名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划勾；同时，在医嘱记录单长期医嘱栏的相应医嘱后， 填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划勾。 3.手术、分娩、转科医嘱的处理 将相应的医嘱转抄在医嘱记录单临时医嘱栏内，并
在其下用红钢笔划一贯通横线,表示停止以上所有医嘱。同时将各执行单上所有的医嘱用 红钢笔划去,注明日期、时间,并签全名。、 4.出院、转院医嘱的处理将相应医嘱转抄于医嘱记录单临时医嘱栏内,并用红钢笔 划去各执行单上的一切医嘱,通知营养室停止供膳。若患者死亡,无须开医嘱,直接按上 法同样处理 5.各种检査、试验医嘱的处理执行医嘱后将检查或试验名称转抄于医嘱记录单临时 栏内,药物过敏试验须注明结果,阳性者用红钢笔划“十”表示。 6.重整医嘱凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时,或医嘱超过三页者,应重整医嘱。 即在最后一行医嘱下面划一红横线、,在红线下用红笔写上“重整医嘱”,如红线以上的医 嘱栏内有空格,应用红笔从左到右顶格划一斜线,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日 期顺序,抄录在红线下,核对后签名 7.医嘱电脑化即医生将医嘱直接输入电脑终端机,此终端机可与相关部门连线作业, 同时具有监测功能,可及时发现药物剂量的错误、配伍禁忌等,并可直接打印出各种执行 单,供护士执行。 (四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后才有效。护士一般不执行口头医嘱,除非在抢救、手术过程 中,执行时护士应先复诵一遍,双方确认无误后方可执行,并应及时补开医嘱。 2.对有疑问的医嘱应査询清楚后执行 3.医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时,不得贴盖、涂改,应由医生在该项医 嘱的栏内用红笔“取消”,并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 开医嘱及执行医嘱时间的写法以24h计,如上午8时则写8:00,下午3时则写15:00, 午夜12时过10分则写0:10 5.医嘱应每班小查对,每周大查对一次,并签上查对时间和查对者姓名。 6.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明
4 在其下用红钢笔划一贯通横线，表示停止以上所有医嘱。同时将各执行单上所有的医嘱用 红钢笔划去，注明日期、时间，并签全名。、 4.出院、转院医嘱的处理 将相应医嘱转抄于医嘱记录单临时医嘱栏内，并用红钢笔 划去各执行单上的一切医嘱，通知营养室停止供膳。若患者死亡，无须开医嘱，直接按上 法同样处理。 5.各种检查、试验医嘱的处理 执行医嘱后将检查或试验名称转抄于医嘱记录单临时 栏内，药物过敏试验须注明结果，阳性者用红钢笔划“十”表示。 6. 重整医嘱 凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页者，应重整医嘱。 即在最后一行医嘱下面划一红横线、，在红线下用红笔写上“重整医嘱”，如红线以上的医 嘱栏内有空格，应用红笔从左到右顶格划一斜线，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日 期顺序，抄录在红线下，核对后签名。 7. 医嘱电脑化 即医生将医嘱直接输入电脑终端机，此终端机可与相关部门连线作业， 同时具有监测功能，可及时发现药物剂量的错误、配伍禁忌等，并可直接打印出各种执行 单，供护士执行。 （四）注意事项 1. 医嘱必须经医生签名后才有效。护士一般不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程 中，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补开医嘱。 2. 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 3. 医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医 嘱的栏内用红笔“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 4. 开医嘱及执行医嘱时间的写法以 24h 计，如上午 8 时则写 8:00，下午 3 时则写 15:00， 午夜 12 时过 10 分则写 0:10。 5. 医嘱应每班小查对，每周大查对一次，并签上查对时间和查对者姓名。 6. 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明
7.若有条件,尽量采用医嘱电脑化,电脑处理医嘱,准确、安全,避免因医嘱的转抄 字迹不清、查对不严密等造成的差错 出入液量记录 (一)目的通过记录24h出入液量,可提供了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重 要依据。适用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾病、肝硬化腹水等病人 (二)内容和要求 1、每日摄水量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。记录要准确, 病人饮水容器应固定,并测定容量。凡固体食物应记录其单位及含水量。 、每日排出量主要为尿量,其次为大便量和其他排出液,如胃肠减压吸出液、胸腹 腔抽出液、呕吐液、各种引流液等,除大便记录次数外,液体以毫升为单位记录 (三)记录方法 1.用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。 2.日间7时至19时用蓝钢笔记录,夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 3.记录要及时、准确。12h做小结,在19时记录的后面一格上下用蓝钢笔各划一横 线,将12h小结的出入液量记录在所划的两条横线之间的格子内;24h做总结,在次晨7 时记录的后面一格上、下用红钢笔各划一横线,将24h总结的出入量记录其中,并将结果 用蓝钢笔填写在体温单相应栏内。 特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者 (一)记录内容(附录4)扼要记录患者一日内的各种情况,包括生命体征、用药情 况、出入液量、病情动态、治疗、护理及其效果。 (二)记录方法 1.用蓝钢笔填写眉栏各项 2.日间7时至19时用蓝钢笔记录,夜间19时至次晨7时用红钢笔记录
5 7. 若有条件，尽量采用医嘱电脑化，电脑处理医嘱，准确、安全，避免因医嘱的转抄、 字迹不清、查对不严密等造成的差错。 三、出入液量记录 （一）目的 通过记录 24h 出入液量，可提供了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重 要依据。适用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾病、肝硬化腹水等病人。 （二）内容和要求 1、每日摄水量 包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。记录要准确， 病人饮水容器应固定，并测定容量。凡固体食物应记录其单位及含水量。 2、每日排出量 主要为尿量，其次为大便量和其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹 腔抽出液、呕吐液、各种引流液等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。 （三）记录方法 1. 用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。 2. 日间 7 时至 19 时用蓝钢笔记录，夜间 19 时至次晨 7 时用红钢笔记录。 3. 记录要及时、准确。12 h 做小结，在 19 时记录的后面一格上下用蓝钢笔各划一横 线，将 12 h 小结的出入液量记录在所划的两条横线之间的格子内；24 h 做总结，在次晨 7 时记录的后面一格上、下用红钢笔各划一横线，将 24 h 总结的出入量记录其中，并将结果 用蓝钢笔填写在体温单相应栏内。 四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 （一）记录内容（附录 4） 扼要记录患者一日内的各种情况，包括生命体征、用药情 况、出入液量、病情动态、治疗、护理及其效果。 （二）记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。 2. 日间 7 时至 19 时用蓝钢笔记录，夜间 19 时至次晨 7 时用红钢笔记录