病历书写 中南大学湘雅医院
病历书写 中南大学湘雅医院
定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析 整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人 发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的 系统记录
概 述 ⚫ 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录
概述 病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量 学术水平的内容
概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容
概述 病历书写的种类: ●住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历(包括急诊病历)
概 述 病历书写的种类： ⚫ 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求 内容要真实: ●格式要规范:传统病历与表格式病历 ●描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语, 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征 断可使用外文 ●填写内容要全面、及时: ●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写, 错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹
病历书写的基本要求 内容要真实： ⚫ 格式要规范：传统病历与表格式病历 ⚫ 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 ⚫ 填写内容要全面、及时： ⚫ 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹