完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实习医师书写) 般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） ⚫ 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式 主诉 ●现病史 既往史 ●系统查询 ●个人史 ●婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（二） ⚫ 主诉 ⚫ 现病史 ⚫ 既往史 ⚫ 系统查询 ⚫ 个人史 ⚫ 婚姻史 ⚫ 月经史、生育史 ⚫ 家族史
完整病历的格式(三) ●体格检查 专科情况 ●实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果) ●摘要 初步诊断 医师签名:
完整病历的格式（三） ⚫ 体格检查 专科情况 ⚫ 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） ⚫ 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主诉(一) 定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起 病到就诊的时间) 内容: 1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛 发热 2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪 3.身体某部形态异常: 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4.其他:消瘦、食欲不振
主 诉（一） ⚫ 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病 到就诊的时间）。 ⚫ 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主诉(二) 要求: 1.主诉要简明扼要,不>20字 2.有明确的意向性:可指向何系统的疾病。 如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天 3.不用诊断用语,不能用病名代症状 4.能反应疾病起病方式 如:持续时间为h急性 持续时间为20年慢性 5.要用医学术语,不照搬患者的言词
主 诉（二） ⚫ 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词