知识链接-医疗与护理文件 (一)及时 ·任何治疗、护理、检查都要及时记录，不得拖延或提 早，更不能漏记。 保持记录的时效性，维持最新资料 ·入院护理评估：24小时内完成 ·因手术和抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班 护士应在手术和抢救后6h内据实补记，并注明抢救完 成时间和补记时间
知识链接-医疗与护理文件 (二)准确 ·基本资料：姓名、床号、住院号等正确无误 ·在时间、内容和可靠程度上真实无误 ·对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述 ·记录的时间应为应为治疗、护理、给药的实际时间 而不是事先拟定的时间 ·记录者必须是执行者 ·书写有错误：划线删除并在上面签名
知识链接-一医疗与护理文件 (三)完整 各种文件记录不得丢失、缺页 ·眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 ·下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间
知识链接-一医疗与护理文件 (四)简要 。 记录内容简洁、流畅、重点突出 ·使用医学术语和公认的缩写 ·避免笼统、含糊不清或过多修辞