●(三)按照法定要求,书写并妥善保管病历资料 ●2000年9月1日《病历书写规范(试行)》施行 病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写要求 ●(1)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔; ●(2)病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确, 语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当 用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹;
⚫ (三)按照法定要求，书写并妥善保管病历资料 ⚫ 2000年9月1日 《病历书写规范（试行）》施行 ⚫ 1、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 ⚫ 2、病历书写要求： ⚫ （1）住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 （急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔； ⚫ （2）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹；
●(3)病历应当按照规定的内容书写,并由相 应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法 执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务 人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历; ●(4)上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日 期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨
⚫ （3）病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法 执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务 人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历； ⚫ （4）上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨；
(5)病历记录的时间规定 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就 诊时及时完成。 ●因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。 ●首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 ●入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成
⚫ （5）病历记录的时间规定： ⚫ 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就 诊时及时完成。 ⚫ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。 ⚫ 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 ⚫ 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成
3、病历资料的分类 客观性病历资料是指记录患者的客观情况的资 料和向患者交代情况、患者及其亲属签字的医 学文书资料,如门诊病历、住院志、体温单 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 ●客观性病历资料,患者可以复印或复制,医疗 机构应为其提供这方面的服务可以收取工本 费),并在复印或复制的资料上加盖证明印记, 复印或复制时,患者应在场
⚫ 3、病历资料的分类 ⚫ 客观性病历资料是指记录患者的客观情况的资 料和向患者交代情况、患者及其亲属签字的医 学文书资料，如门诊病历、住院志、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、病理资料、护理记录等。 ⚫ 客观性病历资料，患者可以复印或复制，医疗 机构应为其提供这方面的服务(可以收取工本 费)，并在复印或复制的资料上加盖证明印记， 复印或复制时，患者应在场
●主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通 过对患者病情发展、治疗过程进行观察,分析、 讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映 医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识 如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 ●主观性病历资料在发生医疗事故争议时,可以 由医疗机构提交医疗事故技术鉴定组 应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封 存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管
⚫ 主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通 过对患者病情发展、治疗过程进行观察，分析、 讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映 医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识， 如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上 级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 ⚫ 主观性病历资料在发生医疗事故争议时，可以 由医疗机构提交医疗事故技术鉴定组 ⚫ 应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封 存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管