2、中国台湾地区的实验室感染事件 直接原因是由于研究人员詹姓中校在实验室内未能 遵守规章,因操作疏忽而感染SARS。 根据世界卫生组织的调查,台湾SARS实验室的一个 主要问题是人手不足,科研人员常常单独工作 高了发生意外和错误被忽视的风险。世卫组织人员 强调科研人员不应单独在实验室工作,至少应有两 人在一起。世卫组织人员指出,台湾实验室人员虽 接受安全程序的教导,但他们缺乏足够的监督以确 保他们真正遵守规章
2、中国台湾地区的实验室感染事件 直接原因是由于研究人员詹姓中校在实验室内未能 遵守规章，因操作疏忽而感染SARS。 根据世界卫生组织的调查，台湾SARS实验室的一个 主要问题是人手不足，科研人员常常单独工作，提 高了发生意外和错误被忽视的风险。世卫组织人员 强调科研人员不应单独在实验室工作，至少应有两 人在一起。世卫组织人员指出，台湾实验室人员虽 接受安全程序的教导，但他们缺乏足够的监督以确 保他们真正遵守规章
3、中国大陆的实验室感染事件 卫生部、科技部组成联合调查组对有关责任开展了 调查。调查认定,这次非典疫情源于实验室内感染, 是一起因实验室安全管理不善,执行规章制度不严 技术人员违规操作,安全防范措施不力,导致实验 室污染和工作人员感染的重大责任事故。中国疾病 预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒室跨专业 从事非典病毒研究,采用未经论证和效果验证的非 典病毒灭活方法,在不符合防护要求的普通实验室 内操作非典感染材料,发现人员健康异常情况未及 时上报
3、中国大陆的实验室感染事件 卫生部、科技部组成联合调查组对有关责任开展了 调查。调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染， 是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严， 技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验 室污染和工作人员感染的重大责任事故。中国疾病 预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒室跨专业 从事非典病毒研究，采用未经论证和效果验证的非 典病毒灭活方法，在不符合防护要求的普通实验室 内操作非典感染材料，发现人员健康异常情况未及 时上报
2004年的“非典”疫情 ■传染链和责任链 传染链一北京和安徽 ■责任链一在中国疾病预防 控制中心体系内一个自上 而下的链环—一卫生部 面叶面 科技部组成联合调查组对 ace 有关责任开展的调查认定
2004年的“非典”疫情 传染链和责任链 传染链--北京和安徽 责任链--在中国疾病预防 控制中心体系内一个自上 而下的链环——卫生部、 科技部组成联合调查组对 有关责任开展的调查认定
2004年SARS的调查 本起疫情来自实验室内感染 ■感染来源局限在腹泻病毒室 ■没有三级生物安全防护实验室感染导致本次 SARS疫情的证据 引起实验室感染的环节:病毒灭活不彻底
2004年SARS的调查 本起疫情来自实验室内感染 感染来源局限在腹泻病毒室 没有三级生物安全防护实验室感染导致本次 SARS疫情的证据 引起实验室感染的环节:病毒灭活不彻底
定性:一起应该避免而未能避免的重大责任事故 有关灭活效果未经严格验证,没有验证方案、记录和内容 ■病毒样本的储存系统、消毒措施、进出实验室的保安系统 ■违反实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定 ■违反P3实验室实行双人准入的制度 没有对有关人员进行严格的生物安全知识培训 总结:是一起因实验室安全管理不善,执行规章制度 不严,技术人员违规操作,安全防范措施不力,导致 实验室污染和工作人员感染的重大责任事故!
定性：一起应该避免而未能避免的重大责任事故 有关灭活效果未经严格验证,没有验证方案、记录和内容 病毒样本的储存系统、消毒措施、进出实验室的保安系统 违反实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定 违反P3实验室实行双人准入的制度 没有对有关人员进行严格的生物安全知识培训 总结：是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度 不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致 实验室污染和工作人员感染的重大责任事故！